Online-Formular: Abholauftrag für den Sperrmüll-Schnellservice

(Achtung: kostenpflichtig!)

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus!

1. Antragsteller

Name:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ/Ort:
Kassenzeichen		Das Kassenzeichen ist im Grundabgabenbescheid aufgeführt und muss unbedingt angegeben werden!
Telefon:
Telefax:
Email:		Wenn Sie keine Email-Adresse besitzen, lassen Sie das Feld unverändert!

2. Abholadresse (falls abweichend von der Adresse des Antragstellers)

Name
Vorname
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort	40822 Mettmann

3. Sperrmüllgegenstände

Anzahl	Brennbarer Sperrmüll	Anzahl	Sperrmüll aus Metall
	Sofa, Couch, Sitzbank		Wasch-, Spülmaschine, Trockner
	Sessel, Stuhl, Hocker		Herd
	Kommode, Truhe, Anrichte		Metallspüle
	Tisch, Schreibtisch		Sprungrahmen aus Metall
	Schrank, Vitrine, Regal		Kinderwagen
	Küchenschrank
	Teppich (aufgerollt)	Anzahl	Sperrmüll mit Schadstoffen
	Bett, Liege, Sprungrahmen aus Holz		Kühl- oder Gefrierschrank
	Matratze

Sonstiger Sperrmüll

Besondere Mitteilungen:

Hiermit beauftrage ich verbindlich den Baubetriebshof der Stadt Mettmann, die oben aufgeführten Sperrmüllgegenstände im Rahmen des Sperrmüll-Schnellservice abholen zu lassen. Die hierfür fällige Sondergebühr beträgt 30,00 Euro und gilt für eine Sperrmüllmenge von maximal 3 Kubikmeter. Bei Mehrmengen erhöht sich die Sondergebühr um jeweils 30,00 Euro je angefangene 3 cbm Mehrmenge. Die fällige Sondergebühr zahle ich innerhalb von 14 Tagen nach Erhalt der Rechnung.

Hinweis zum Datenschutz:

Ihre Daten werden unverschlüsselt übertragen. Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen aus dem Mediendienstestaatsvertrag und Teledienstedatenschutzgesetz erbitten wir Ihr Einverständnis zur elektronischen Verarbeitung Ihrer Daten. Ohne Ihr Einverständnis ist eine Onlinebestellung leider nicht möglich.

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Ich stimme der elektronischen Verarbeitung meiner persönlichen Daten zu.

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Abfall & Umweltkalender 2012

Online-Formular: Abholauftrag für den Sperrmüll-Schnellservice

1. Antragsteller

2. Abholadresse (falls abweichend von der Adresse des Antragstellers)

3. Sperrmüllgegenstände